Si tratta di patologia piuttosto frequente nel maschio adulto. Meno frequente nel sesso femminile, ove è più frequente rilevare l'ernia crurale.
Per ernia inguinale si intende la fuoriuscita di visceri dalla cavità addominale, attraverso un canale od orifizio naturale. In questo caso si tratta del canale inguinale.
L'ernia può essere congenita ed in tal caso vi è un sacco erniario già presente alla nascita. E' frequente il manifestarsi di ernie nei primi giorni di vita.
Il sacco inguinale congenito può dare ospitalità ad ernie in fase più avanzata, in età adolescenziale o giovanile.
L'ernia acquisita da adulto è spiegabile per una predisposizione anatomica dell'area inguinale, consistente in debolezza delle strutture muscolari e fasciali corrispondenti oppure ad ampiezza eccessiva del canale inguinale.
Nel caso di ernia semplice, il paziente si rende conto di una situazione anomala alla regione inguinale il più spesso per la evidenza di una tumefazione erniaria che in quella regione compare e che viene constatata soprattutto alla stazione eretta. A volte si accompagna dolenza, in caso di sforzo o di prolungata stazione eretta, ma il più delle volte non vi sono sintomi fisici percepibili.
L'ernia non trattata fatalmente evolve, aumentando di volume, dando disturbi locali e, potenzialmente complicandosi.
Citiamo solo le complicanze più frequenti:
lo strozzamento, che arriva a dare un quadro acuto con peritonite per gangrena delle strutture comprese nel sacco erniario;
l'intasamento, dovuto ad accumulo eccessivo di contenuto intestinale nel tratto erniato, che non è più riducibile in addome;
l'irriducibilità, secondaria a volume eccessivo, ad aderenze che i visceri finiscono col contrarre con le pareti del sacco.
Trattamento
Citiamo in questo capitolo il trattamento mininvasivo per via anteriore, cioè quello che si esegue con una piccola incisione sulla cute della regione inguinale.
E' regola che solo il trattamento chirurgico consente la risoluzione di un'ernia.
L'intervento comprende due fasi fondamentali: l'isolamento e la riduzione del sacco erniario, la ricostruzione dell'anatomia del canale inguinale ed il suo irrobustimento.
L'intervento di scelta nella nostra esperienza (vedi protocollo di trattamento delle ernie inguino crurali) è, nel caso di ernia primitiva, l'ernioplastica con protesi secondo Trabucco.
Tale metodica si è rivelata efficace nella gran parte delle situazioni erniarie che è possibile incontrare.
Eseguibile per pazienti di ogni età, dall'adolescenza in poi, per ernie di piccole e grandi dimensioni, nella femmina e nel maschio, tale tecnica ha permesso di semplificare l'intervento in oggetto.
Eseguibile anche in anestesia locale, quando la situazione anatomica lo consente, permette in tutti i casi una ripresa velocissima, con mobilizzazione immediata del paziente operato.
II vantaggi sono tutti quelli della chirurgia mininvasiva in genere: ridotta sensazione del dolore, rapida ripresa delle abituali attività, riduzione od abolizioni dei rischi postoperatori legati a ipomobilizzazione.
Con l'uso della protesi si è ridotta notevolmente l'incidenza delle recidive, che nelle revisioni di casistiche più recenti non supera la percentuale dello 0,5% in media.
Ernia crurale
Si tratta di patologia meno frequente di quella inguinale ed interessa più frequentemente il sesso femminile che il maschile.
Anatomicamente insorge più in basso dell'ernia inguinale, poiché questa si estrinseca al di sopra del legamento inguinale, mentre l'ernia crurale si fa strada al di sotto di tale legamento.
Quindi la tumefazione esterna da ernia crurale si nota alla radice della coscia, apparendo al di sotto della piega tra l'addome e la coscia stessa.
Il contenuto del sacco di tale ernia è costituito per lo più da grasso peritoneale o epiploon. L'intestino che più facilmente si impegna nel canale crurale è l'intestino tenue.
In genere l'ernia crurale è di piccole dimensioni, contiene poco grasso e a volte solo una piccola porzione di parete intestinale. Per questo si nota poco, specie nei soggetti obesi, e per questo è raramente sintomatica.
Infatti spesso si ha rilievo dell'ernia crurale solo al momento di una sua complicazione , che può essere costituita immediatamente dal suo strozzamento.
In effetti, proprio per il fatto che può a lungo passare inosservata, è il tipo di ernia che più frequentemente si strozza.
Questa eventualità è resa facile dal piccolo diametro del canale crurale, per cui anche una piccola quantità di epiploon o una piccola ansa intestinale si possono impegnare nel sacco e divenire irriducibili, sino a che si innescano i meccanismi che portano allo strozzamento, cioè allo strangolamento erniario.
L'intervento per il trattamento del difetto erniario crurale comporta l'isolamento del sacco e la sua riduzione in addome. Si tratta in genere di intervento semplice e poco traumatico.
Solo nell'eventualità di uno strozzamento, tanto più se questo è stato prolungato, ci si può trovare nella necessità di eseguire una resezione di un tratto di intestino, che sia rimasto devascolarizzato dal processo di strangolamento.
La chiusura della porta erniaria è semplice e si ottiene con sutura tra gli elementi fibrosi che costituiscono la parete del canale crurale o, più modernamente con l'utilizzo di una protesi non riassorbibile, fissata alle pareti del canale detto.
Raramente l'ernia crurale va incontro a recidiva.
Ernia ombelicale
Occorre distinguere subito due diverse situazioni in cui compare una ernia ombelicale.
Questa infatti può essere congenita ed allora si evidenzia già alla nascita oppure nei primi giorni o settimane di vita. Può manifestarsi invece nell'adulto ed è allora acquisita per sopravvenuta debolezza della regione ombelicale.
Nel bambino, l'ernia ombelicale congenita può spontaneamente tendere a scomparire, per un completamento dei processi di chiusura e cicatrizzazione dell'anello ombelicale e degli elementi fibrosi che residuano dopo la caduta del cordone ombelicale.
Nell'adulto, specie nei soggetti obesi, l'indebolimento delle strutture fibrose e muscolari della regione ombelicale, favoriscono l'attraversamento dell'anello ombelicale da parte di un sacco erniariocce conterrà intestino e grasso peritoneale.
Le dimensioni di un'ernia ombelicale possono essere varie. Da piccola tumefazione a gigantesca mostruosità.
Per la facilità e rapidità con cui le strutture dette possono essere dilatate e per le grandi dimensioni che l'ernia può assumere, se ne raccomanda il trattamento precoce.
La chirurgia di una piccola ernia o. può infatti non porre problemi, mentre la riduzione di un grande sacco erniario e la riparazione di una parete addominale compromessa nella sua strutturata fasciale e muscolare possono risultare impegnative, traumatizzanti ed aleatorie, anche con l'utilizzo delle moderne protesi.
Laparocele
Questo termine indica qualsiasi tipo di ernia della parete addominale ed è perciò applicabile a qualsiasi situazione di ernia congenita o acquisita.
Nell'uso comune si riferisce correntemente a situazione di laparocele postoperatorio, che si viene a stabilire secondariamente ad un intervento chirurgico, che abbia necessitato di un accesso addominale.
La cicatrice della parete addominale costituisce un punto di debolezza e molti fattori possono facilitare l'insorgenza di un laparocele. Tra questi:
· un precoce riassorbimento del materiale di sutura può non consentire una cicatrizzazione di buona tenuta;
· una infezione della ferita, con cicatrizzazione per seconda intenzione, può creare punti di insufficiente cicatrizzazione;
· una atrofia ed un indebolimento delle strutture muscolari, secondari alla paresi dovuta a sezione di nervi,facilitano il cedimento della parete.
Raro è il laparocele postraumatico, dovuto a contusione addominale con rottura sottocutanea della parete.
La correzione chirurgica di tali patologie e da valutare caso per caso, poiché la tecnica ed i materiali da impiegare variano in relazione alla posizione sulla parete, alla dimensione della lesione, alle eventuali aderenze che i visceri erniari possono aver contratto tra loro e con il peritoneo del sacco erniario che li accompagna. Tutto è complicato da eventuale obesità.
Un grande aiuto nella chirurgia dei grandi laparoceli viene dai nuovi materiali protesici, spesso tanto utili quanto costosi.
